Comprendre Les Copays, La Coassurance Et Les Franchises

La coassurance, les quotes-parts et les franchises sont différents frais remboursables pour les soins de santé, et se familiariser avec ces termes peut vous aider à mieux comprendre votre couverture et vos coûts de santé. Même après avoir payé des primes mensuelles pour l'assurance maladie, les frais remboursables peuvent entraîner des frais médicaux élevés si vous tombez malade ou blessé.

Voici comment fonctionnent les frais d'assurance maladie.

Définir quelques termes de l'assurance maladie

Avant de comprendre comment tout cela fonctionne ensemble, rafraîchissons-nous quelques termes courants en matière d'assurance maladie.

Coassurance

La coassurance est un pourcentage des frais médicaux que vous payez, le reste étant payé par votre régime d'assurance maladie, qui s'applique généralement une fois que votre franchise a été atteinte. Par exemple, si vous avez une coassurance de 20 %, vous payez 20 % de chaque facture médicale et votre assurance maladie couvrira 80 %.

Co-paiement

Une quote-part, ou quote-part, est un taux prédéterminé que vous payez pour les services de soins de santé au moment des soins. Par exemple, vous pouvez avoir une quote-part de 25 $ chaque fois que vous consultez votre médecin de premier recours, une quote-part de 10 $ pour chaque médicament mensuel et une quote-part de 250 $ pour une visite aux urgences.

Déductible

La franchise correspond au montant que vous payez avant que votre assurance maladie ne commence à couvrir une plus grande partie de vos factures. En général, si vous avez une franchise de 1 000 $, vous devez débourser 1 000 $ pour vos soins avant que votre assureur ne commence à couvrir une partie plus élevée des coûts. La franchise est réinitialisée chaque année.

Prime

La prime est le paiement mensuel que vous effectuez pour avoir une assurance maladie.

Vous payez la prime chaque mois comme un abonnement à une salle de sport, même si vous n'utilisez pas la couverture. Si vous ne payez pas la prime, vous risquez de perdre votre assurance. Si vous avez la chance d'avoir une assurance fournie par l'employeur, l'entreprise prend généralement en charge une partie de la prime.

Dépenses maximales

Le maximum déboursé est la limite de ce que vous paierez en un an, de votre poche, pour vos soins de santé couverts avant que votre assurance ne couvre 100 % de la facture. La limite maximale des débours pour les plans de santé du marché (ceux sur le marché de l'assurance maladie de la Loi sur les soins abordables) est de 8 700 $ pour un individu et de 17 400 $ pour une famille en 2022. (Ce montant n'inclut pas ce que vous dépensez pour les services de votre assurance ne couvre pas.)

Coassurance vs quote-part

Les quotes-parts et la coassurance sont différentes façons dont votre assurance maladie peut vous obliger à payer pour les services couverts. Voici les différences :

Co-paiement

Coassurance

Frais fixes pour un type particulier de visite, comme voir votre médecin traitant ou vous rendre aux soins d'urgence.

Le prix varie, puisqu'il s'agit d'un pourcentage du coût total des services, basé sur la facture finale approuvée.

Payé chaque fois que vous consultez un fournisseur de soins ou remplissez une ordonnance.

Facturé par le prestataire de soins une fois que l'assurance a approuvé les frais et que votre pourcentage a été calculé.

Peut ou non compter pour votre franchise.

Vous ne payez cela qu'après avoir atteint votre franchise - jusqu'au maximum déboursé.

Quote-part vs franchise

Votre plan de santé peut avoir à la fois des copays et des franchises, et si vous payez l'un ou l'autre peut dépendre des services que vous recevez. Pour certains services, comme une visite chez votre médecin traitant, vous devrez peut-être une quote-part fixe, telle que 10 $ ou 20 $. Pour d'autres services, comme une IRM, vous devrez peut-être payer le coût approuvé du service jusqu'à concurrence de votre franchise.

Votre quote-part peut être prise en compte dans votre franchise, mais ce n'est pas toujours le cas. Et vous devrez peut-être une quote-part pour certains services après avoir atteint votre franchise.

Coassurance vs franchise

Les franchises et la coassurance fonctionnent ensemble, mais généralement consécutivement. Comme mentionné, la franchise est le montant que vous payez avant que votre assurance commence à couvrir le coût de vos soins de santé. Une fois que vous aurez atteint votre franchise, vous devrez généralement une coassurance (telle que 20 % des frais approuvés) sur tous les services supplémentaires pour le reste de l'année.

Vous paierez une coassurance sur les soins médicaux approuvés jusqu'à ce que vous atteigniez le maximum déboursé de votre plan, après quoi votre assurance couvrira 100 % du reste de vos soins pour l'année.

Comment tout fonctionne ensemble

Les polices d'assurance maladie peuvent avoir une variété d'options de partage des coûts. Par exemple, certaines polices ont des primes faibles, des franchises élevées et des limites de remboursement maximales élevées, tandis que d'autres ont des primes élevées, des franchises inférieures et des limites de remboursement maximales inférieures.

En général, cela fonctionne comme ceci : vous payez une prime mensuelle pour avoir une assurance maladie. Ensuite, lorsque vous allez chez le médecin ou à l'hôpital, vous payez soit le coût total des services, soit une quote-part, comme indiqué dans votre police. Une fois que le montant total que vous payez pour les services, sans compter les copays, s'ajoute à votre montant déductible en un an, votre assureur commence à payer une part plus importante de vos factures médicales, généralement 80 %. Le pourcentage restant que vous payez est appelé coassurance.

Vous continuerez à payer des quotes-parts ou une coassurance jusqu'à ce que vous ayez atteint le maximum déboursé pour votre police. À ce moment-là, votre assureur commencera à payer 100 % de vos frais médicaux jusqu'à la fin de l'année d'assurance ou jusqu'à ce que vous changiez de régime d'assurance.

Le hic : le réseau de votre régime d'assurance-maladie

Voici le hic : le scénario de co-partage présenté ci-dessus ne fonctionne que si vous choisissez des médecins, des cliniques et des hôpitaux au sein du réseau de fournisseurs de votre plan de santé. Si vous utilisez un médecin hors réseau, vous pourriez être responsable de la totalité de la facture, selon le type de police que vous avez. Cela nous amène à deux termes liés :

En réseau

Il s'agit du groupe de médecins et de prestataires qui acceptent d'accepter votre assurance maladie. Les assureurs-maladie négocient des tarifs réduits pour les soins avec les médecins, les hôpitaux et les cliniques de leurs réseaux. Ainsi, lorsque vous vous connectez au réseau, vos factures seront généralement moins chères et les coûts seront pris en compte dans votre franchise et votre débours maximum.

Hors réseau

Un fournisseur avec lequel votre régime d'assurance n'a pas négocié de tarif réduit est considéré comme hors réseau. Si vous vous faites soigner par un prestataire hors réseau, vous devrez peut-être payer vous-même la totalité de la facture, ou seulement une partie, comme indiqué dans le récapitulatif de votre police d'assurance.

» EN SAVOIR PLUS : Que signifie la loi sans surprises pour vos factures médicales ?

Faire le calcul sur les quotes-parts, la coassurance et les franchises

Pour illustrer par un exemple, considérons une personne — appelons-la Prudence — qui a besoin de certains services de santé. (Vos coûts seraient différents en fonction de votre politique, vous voudrez donc faire vos propres calculs.)

La politique de prudence :

  • Couverture d'assurance : Individuelle.

  • Franchise annuelle : 1 200 $.

  • Copays : 20 $ par visite au bureau, 50 $ par spécialiste, 100 $ par visite aux urgences ; ceux-ci ne comptent pas pour sa franchise.

  • Coassurance : 20 % après avoir atteint sa franchise.

Scénario : Visites chez le médecin et IRM

Prudence passe un examen annuel. Parce qu'elle se rend chez un prestataire du réseau, il s'agit d'une visite de soins préventifs gratuite. (S'il s'était agi d'une visite au bureau pour un problème médical, il y aurait eu une quote-part de 20 $.) Cependant, son médecin de premier recours pense que Prudence devrait consulter un orthopédiste sur la base de son examen physique. L'orthopédiste recommande plus tard une IRM.

Les copays pour un spécialiste en réseau sur son plan sont de 50 $. Le fournisseur d'IRM fait partie du réseau de son assureur et les frais d'assurance approuvés sont de 1 000 $ pour l'IRM, y compris les honoraires du radiologue pour l'interprétation de l'examen.

Les scans d'imagerie comme celui-ci sont "soumis à une franchise" en vertu de la politique de Prudence, elle doit donc payer elle-même, ou de sa poche, car elle n'a pas encore atteint sa franchise.

Débours totaux : 50 $ pour le copay spécialisé + 1 000 $ pour l'analyse = 1 050 $.

Scénario : voyage aux urgences

Plus tard cette année-là, Prudence tombe lors d'une randonnée et se blesse au poignet. Elle se dirige vers une salle d'urgence en réseau, pour laquelle elle a une quote-part de 100 $. Après la quote-part, les frais d'ER sont de 3 400 $. Sa franchise sera appliquée ensuite.

Prudence a déjà payé 1 000 $ de sa franchise de 1 200 $ pour son IRM, elle est donc responsable de 200 $ de la facture des urgences avant que son assureur ne paie une part plus importante. Sur les 3 200 $ restants, son plan de santé paiera 80 %, laissant Prudence avec une coassurance de 20 % de 640 $.

Total des débours : 100 $ pour la quote-part ER + 200 $ pour la franchise restante + 20 % de coassurance (640 $) = 940 $.

Prudence a maintenant payé 1 990 $ pour ses frais médicaux cette année, sans compter les primes. Elle a également respecté sa franchise annuelle, donc si elle a de nouveau besoin de soins, elle ne paiera que les quotes-parts et 20 % de ses frais médicaux (coassurance) jusqu'à ce qu'elle atteigne le maximum de son plan.

Comprendre le fonctionnement de votre assurance maladie peut vous faire économiser de l'argent et du chagrin maintenant et plus tard.

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À propos des auteurs : Kate Ashford est rédactrice en finances personnelles spécialisée dans l'assurance-maladie. Elle a plus de 15 ans d'expérience dans l'écriture sur les finances personnelles. Lire la suite

Lacie Glover est rédactrice et rédactrice en chef des assurances et une autorité en matière d'assurance. Son travail a été présenté par USA Today, US News and World Report et The Associated Press. Lire la suite

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Monique Dufour
Monique Dufour Les quotes-parts, la coassurance et les franchises sont des types de frais remboursables pour les soins de santé, mais les détails varient selon le plan de santé.