L'assurance-maladie Couvre-t-elle Les Soins Palliatifs?

Alors que vous ou un être cher approchez de la fin de votre vie en raison d'une maladie en phase terminale, les soins palliatifs pourraient être une considération. L'hospice est un type de soins dans lequel une équipe de professionnels de la santé spécialisés rend une personne en phase terminale aussi confortable que possible pendant le temps qu'il lui reste.

L'assurance-maladie couvre les soins palliatifs, mais vous devez répondre à des exigences spécifiques 1] :

  • Vous devez être inscrit à Medicare Part A.

  • Le fournisseur de soins palliatifs doit être approuvé par Medicare.

  • Vous devez être certifié en phase terminale par un médecin de soins palliatifs et votre médecin (si vous en avez un), ce qui signifie que vous devez vivre six mois ou moins.

  • Les soins palliatifs doivent être des soins de confort, pas parce que vous essayez de guérir votre état.

  • Vous devez signer une déclaration optant pour les soins palliatifs plutôt que pour les autres prestations de Medicare pour traiter votre maladie. (Voir un exemple de cette déclaration ici 2].) Si vous songez à rechercher un traitement pour guérir votre maladie, parlez-en à votre médecin - vous pouvez arrêter les soins palliatifs à tout moment.

Les soins palliatifs via Medicare ont généralement lieu à votre domicile ou dans un établissement où vous vivez, comme une maison de retraite.

Quels soins palliatifs sont couverts?

Les fournisseurs de soins palliatifs s'occupent de la « personne dans son ensemble », ce qui signifie qu'ils aident à répondre aux besoins physiques, émotionnels, sociaux et spirituels 3].

Les éléments suivants liés aux soins palliatifs sont couverts, selon Medicare :

  • Tous les articles et services nécessaires au soulagement de la douleur et à la gestion des symptômes.

  • Services médicaux, infirmiers et sociaux.

  • Médicaments pour gérer la douleur.

  • Équipement médical durable pour le soulagement de la douleur et la gestion des symptômes.

  • Services d'aide et d'aide ménagère.

  • Autres services couverts nécessaires pour gérer la douleur et les symptômes supplémentaires, ainsi que des conseils spirituels et de deuil pour vous et les membres de votre famille.

En plus de vous et des membres de votre famille, votre équipe de soins palliatifs peut inclure certains ou tous les éléments suivants :

Médecins

Physiothérapeutes et ergothérapeutes

Infirmières ou infirmières praticiennes

Orthophonistes

Conseillers

Aides-soignants

Les travailleurs sociaux

Femmes au foyer

Pharmaciens

Bénévoles

Vous aurez également la possibilité d'avoir une infirmière palliative et un médecin de garde 24h/24 et 7j/7, dans le seul but d'apporter un soutien à votre famille.

Combien cela coûtera-t-il ?

Sous Original Medicare, il n'y a pas de frais pour les soins palliatifs, bien que vous payiez toujours les primes Medicare Part A et Medicare Part B.

Vous paierez une quote-part pouvant aller jusqu'à 5 $ pour chaque ordonnance de médicaments ambulatoires pour gérer la douleur et les symptômes. Vous pouvez également payer 5 % du montant approuvé par l'assurance-maladie pour les soins de relève en milieu hospitalier - il s'agit de soins que vous recevez dans un établissement approuvé par l'assurance-maladie afin que votre soignant quotidien puisse se reposer. Les soins de relève permettent au patient de l'hospice d'avoir un séjour de courte durée pouvant aller jusqu'à cinq jours consécutifs en tant que patient hospitalisé, et cela peut être fait de manière occasionnelle.

Qu'est-ce qui n'est pas couvert ?

Une fois que votre prestation de soins palliatifs a commencé, Medicare ne couvrira aucun des éléments suivants :

  • Traitement curatif. Tout traitement destiné à guérir votre maladie en phase terminale ou toute condition connexe.

  • Médicaments curatifs. Médicaments sur ordonnance destinés à guérir votre état.

  • Soins d'un fournisseur de soins palliatifs qui n'ont pas été organisés par votre équipe médicale de soins palliatifs. Une fois que vous avez nommé votre fournisseur de soins palliatifs, vous devez obtenir des soins organisés par eux. Vous pouvez toujours consulter votre médecin traitant ou votre infirmière praticienne si vous l'avez choisi comme professionnel de la santé qui vous aide à gérer vos soins.

  • Chambre et pension. Si vous êtes à la maison ou si vous vivez dans une maison de retraite ou un établissement de soins palliatifs, Medicare ne couvrira pas le logement et les repas. Si votre équipe de soins palliatifs décide que vous avez besoin d'une courte hospitalisation ou d'un séjour de soins de relève, Medicare couvrira les frais, bien que vous puissiez devoir une petite quote-part.

  • Soins reçus en tant que patient hospitalisé ambulatoire (comme dans une salle d'urgence), en tant que patient hospitalisé ou transport en ambulance. Cependant, Medicare couvrira ces services s'ils sont organisés par votre équipe de soins palliatifs ou s'ils ne sont pas liés à votre maladie en phase terminale.

Si vous avez d'autres problèmes de santé qui ne sont pas liés à votre maladie en phase terminale, Medicare continuera à payer les prestations couvertes, mais en général, les soins palliatifs se concentrent sur les soins de confort.

Début des soins palliatifs

Si vous bénéficiez de l'assurance-maladie originale, vous devez trouver un fournisseur de soins palliatifs approuvé par l'assurance-maladie. (Vous pouvez le faire ici, ainsi que demander à votre médecin, à votre organisation de soins palliatifs ou au service de santé de votre état.)

Si vous avez Medicare Advantage, votre plan peut vous aider à trouver un fournisseur de soins palliatifs local.

La prestation de soins palliatifs est destinée à vous permettre, à vous et à votre famille, de rester ensemble à la maison, sauf si vous avez besoin de soins dans un établissement hospitalier. Si vous avez besoin de soins hospitaliers dans un hôpital, les dispositions doivent être prises par votre fournisseur de soins palliatifs, sinon vous pourriez être responsable des frais de votre séjour à l'hôpital 4].

Combien de temps pouvez-vous obtenir des soins palliatifs?

En règle générale, les personnes chez qui on a diagnostiqué une maladie en phase terminale qui devrait mettre fin à leur vie dans les six mois envisagent un hospice. Cependant, si vous êtes en hospice depuis six mois, vous pouvez continuer à recevoir des soins palliatifs, à condition que le directeur médical de l'hospice ou le médecin de l'hospice reconfirme votre maladie en phase terminale lors d'une réunion en face à face.

Dans le cadre de votre prestation de soins palliatifs, vous êtes couvert pour les soins palliatifs pendant deux périodes de prestations de 90 jours suivies d'un nombre illimité de périodes de prestations de 60 jours. Au début de chaque période de prestations après la première, vous devez être recertifié comme malade en phase terminale.

Et si vous êtes dans un plan Medicare Advantage ?

Une fois que votre prestation de soins palliatifs commence, tout ce dont vous avez besoin sera couvert par Original Medicare, même si vous décidez de rester dans votre plan Medicare Advantage ou un autre plan de santé Medicare. (Vous devez continuer à payer votre prime Medicare Part B et toutes les primes requises par le plan Medicare Advantage.)

Si vous restez membre d'un plan Medicare Advantage, vous pouvez utiliser le réseau du plan pour des services qui ne sont pas liés à votre maladie en phase terminale, ou vous pouvez utiliser d'autres fournisseurs de Medicare. Vos coûts dépendront du plan et de la façon dont vous suivez les règles du plan.

Fournisseurs Medicare Advantage

Obtenez plus d'informations ci-dessous sur certains des principaux fournisseurs de Medicare Advantage. Ces assureurs offrent des plans dans la plupart des États. Les forfaits que vous pouvez choisir dépendent de votre code postal et de votre comté.

  • Régimes AARP Medicare Advantage.

  • Plans Aetna Medicare Advantage.

  • Régimes Anthem Medicare Advantage.

  • Plans Blue Cross Blue Shield Medicare Advantage.

  • Plans Cigna Medicare Advantage.

  • Plans Humana Medicare Advantage.

  • Plans Kaiser Permanente Medicare Advantage.

  • Plans UnitedHealthcare Medicare Advantage.

  • Plans Wellcare Medicare Advantage.

Astuce ringard : Les médicaments pour vous aider avec votre maladie en phase terminale sont couverts par les paiements de soins palliatifs. Mais vous aurez peut-être encore besoin de prescriptions supplémentaires pour gérer d'autres problèmes de santé. Si vous commencez des soins palliatifs après le 1er octobre 2020, vous pouvez demander une liste d'articles, de services et de médicaments à votre fournisseur de soins palliatifs qu'ils ont classés comme sans rapport avec votre maladie en phase terminale et les conditions connexes, y compris les raisons de leur inclusion sur le liste. (Trouvez un exemple de ce type de déclaration ici.) Dans ces cas, votre plan Part D ou Medicare Advantage couvrirait ces coûts, il est donc important de maintenir ces politiques.

Pouvez-vous arrêter les soins palliatifs?

Si votre état s'améliore ou entre en rémission, vous voudrez peut-être mettre fin aux soins palliatifs. Vous pouvez arrêter les soins palliatifs à tout moment, mais vous devez le rendre officiel : vous devrez signer un formulaire indiquant la date à laquelle vos soins cesseront.

Notez que vous ne devez signer un formulaire de ce type que si vous mettez fin à l'hospice - il n'y a pas de formulaires avec une date de fin lorsque vous commencez les soins palliatifs.

Si vous étiez dans un plan Medicare Advantage, vous serez toujours membre de ce plan après la fin de l'hospice et serez éligible à la couverture du plan. Si vous êtes membre d'Original Medicare, vous pouvez continuer avec Medicare après avoir mis fin aux soins palliatifs.

Si vous avez des questions supplémentaires sur votre couverture Medicare, visitez Medicare.gov ou appelez le 800-MEDICARE (800-633-4227, ATS : 877-486-2048).

Ce que couvre Medicare

L'assurance-maladie couvre beaucoup de choses, mais pas tout. Découvrez où en est Medicare dans les domaines suivants :

  • Dentaire.

  • Prothèses auditives.

  • Vaccin contre le zona.

  • Opération de la cataracte.

  • Examens de la vue.

  • Soins chiropratiques.

  • Tests COVID et vaccins.

  • Soin à domicile.

  • Acupuncture.

  • Hospice.

  • Vaccin contre la grippe.

  • Soins en maison de retraite.

  • Aide à la vie.

  • Implants dentaires.

  • Services de santé mentale.

  • Traitement de la dépendance.

  • Services ambulanciers.

SOURCES D'ARTICLES

Ouvrages cités
  1. Medicare.gov, « Hospice care », consulté le 23 novembre 2021.

  2. Centers for Medicare & Medicaid Services, « Hospice », consulté le 23 novembre 2021.

  3. Medicare.gov, « Medicare Hospice Benefits », consulté le 23 novembre 2021.

  4. Medicare.gov, « How hospice works », consulté le 23 novembre 2021.

Pierrette Delisle
Pierrette Delisle Medicare couvre les soins palliatifs, mais vous devez vous qualifier et utiliser le bon fournisseur de soins palliatifs. Voici ce que vous devez savoir.